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食管贲门癌患者的术前术后护理体会
2016-10-31 22:13 浏览次数:

食管贲门癌患者的术前术后护理体会
江翠平 赵小燕   
四川省盐亭县肿瘤医院  
 
  【摘要】目的 探讨食管贲门癌患者的术前术后护理体会。方法 对3124例食管贲门癌患者术前术后护理方法进行总结。结果 充分的术前准备,细致周到的术后观察、护理降低了术后并发症,提高手术治愈率。结论 高质量的护理贯穿于手术的全过程是手术成功的保证。
  【关键词】   食管贲门癌    术前术后    护理体会
  食管贲门癌是常见的恶性肿瘤之一。外科治疗是主要治疗手段,而手术前后的有效护理措施对整个外科治疗过程至关重要。我院1990年以来,共治疗食管贲门癌患者3124例,笔者在护理这些患者的过程中。略有一些体会,现浅谈如下:
1. 临床资料
  本组患者共3124例,其中男性2108例,女性1016例,<40岁203例,41~50岁976例,51~60岁1024例,61~70岁846例,>70岁75例。本组病例中,主要并发症的发生率为4.85%,手术死亡率为0.3%,以上患者术前均经胃镜、病理细胞学、X线食管钡餐摄片检查确诊而进行手术治疗。
 
2. 术前护理体会
2.1术前评估  术前准确有效的护理评估是作好术前准备的前提。我们针对以下方面进行评估[1]: 
2.1.1 症状体征 吞咽困难、闷胀、呕吐的程度、发生及持续时间,疼痛的部位、程度、发生及持续时间,消瘦,贫血等[1]。
2.1.2 饮食习惯及高危因素  饮食喜好、进食速度、有无吸烟饮酒史包括地方水土、饮食习惯等。
2.1.3 营养状况及心理状态  身高、体重、皮肤、皮下脂肪,患者对疾病、手术的认识,心理承受能力等。
2.1.4 完善各项检查  协助完善各项检查并收集阳性指标,判断有无其他系统疾病。
 
2.2  心理护理  
  心理护理越来越成为护理工作中的重要组成部份,尤其是恶性肿瘤患者更是如此。本组患者82%对癌症认识具有片面性,特别是对手术产生焦虑、恐惧、睡眠障碍、消极不良的心理状态,临近手术忧虑、恐惧达到高峰,这样不但影响患者的睡眠和休息,健康状况下降,同时也降低了手术的耐受性,增加术后发生并发症的机会[2]。所以在术前应准确评估,了解患者及家属对疾病治疗的认识、思想状况,针对性解除思想顾虑,改善精神情绪,讲解食管贲门癌的相关知识,手术过程,术后配合。请术后回复期患者现身交流术前术后的体会,帮助其正视现实,树立战胜疾病及对手术成功的信心,与医护人员密切配合,保证手术治疗的顺利进行。
2.3  口腔护理
  本组74%的患者来至经济较差的偏远地方,卫生习惯不良,我们加强了相关卫生知识的讲解,帮助他们建立良好的卫生习惯,指导患者早晚刷牙,饭前饭后漱口等。如有龋齿、牙周病变患者,要给予积极的治疗以预防术后感染及吻合口瘘的发生。
2.4  呼吸道护理
  食管贲门癌患者多为中老年人,50岁以上较多见,常伴有慢支炎、肺气肿等合并症,导致肺功能低下[3]。本组53%患者有多年吸烟史,所以术前呼吸道准备显得非常重要。应准确评估患者的肺功能,吸烟者术前劝其戒烟,有呼吸道感染者给予积极治疗,指导并训练患者腹式深呼吸及咳嗽技巧,达到增加肺活量、改善缺氧、有利术后排痰,从而预防术后肺部感染等并发症。
2.5  冲洗食管
  对有食管明显梗阻患者,术前三天开始每晚用温盐水或3%~5%NaHCo3溶液冲洗食管,减轻局部组织感染和水肿,有利于术后吻合口的愈合[4]。对轻度梗阻者,嘱患者不吃不易下咽的食物,防止加重梗阻或导致肿瘤破溃出血,多饮水,特别是饭后起到冲洗食管的作用。
2.6  胃肠道准备
  术前一日晚,宜进流汁饮食,晚上10时至术晨禁食禁饮,术前晚用0.1%肥皂水灌肠一次或口服20%甘露醇250-500ml,排除肠内粪便,对选用结肠代食管的患者,必须作好结肠清洁准备工作,术前三天进食高热量无渣饮食,每晚用温盐水灌肠一次,术晨清洁灌肠并留置胃管及营养管,营养管备术后十二指肠滴注营养液。
2.7  营养支持
  手术是一种创伤性治疗手段,营养状况与手术耐受力及疾病康复有着密切关系。术前应注意患者的营养及进食状况,对患者营养状况进行评估。本组87%患者有营养状况不良,在配食时给予高热量高蛋白,高微生素饮食,(热量3000卡,蛋白质150-200g),对长期进食不足或丢失过多的患者,要维持或增加营养,鼓励患者多进食以减少丢失量,必要时遵医嘱静脉支持、输血治疗,补充营养,纠正贫血,以保证手术安全进行。
3 术后护理体会
3.1全麻术后护理
3.1.1  备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材  如备好麻醉床、氧气、吸痰器、胃肠减压器、血压计、输液架、急救车等,使患者回房后能得到及时的安置与监护。
3.1.2  体位  患者回房后,麻醉未清醒前,给予去枕平卧位,头偏向一侧,以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息,若有舌后坠应置口咽通气道,待患者清醒后取出,躁动不安者应设专人监护,防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落,必要时给予安定10mg静脉注射,待患者清醒、血压、心率稳定后,给予半卧位,抬高床头30度~45度以利呼吸及胸腔引流,及时排出胸腔内的积液、积气,促使肺复张,并可防止局部受压过久致褥疮发生,同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。
3.1.3  生命体征监测  持续心电监护,密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化,并及时了解患者术中情况,做到护理患者心中有数。
3.1.4  吸氧  给予鼻导管或鼻塞持续吸氧,每分钟2~4L,监测血氧饱和度变化,根据病情及血氧饱和度变化持续12~18h,以保证体内氧的供给,改善组织缺氧状况。
3.1.5  妥善固定好各种管道  如胸管、尿管、鼻导管,堵塞十二指肠营养管管口,以防胃液逆流污染床单。
3.2  对胸腔闭式引流管的观察及护理
3.2.1  经常观察胸管引流是否通畅  负压波动是否明显,并定时做管外挤压,若波动消失,引流量骤减,则有胸管堵塞的可能。
3.2.2  密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多,血性黏稠、色鲜红,且每小时超过200ml连续4~6h,则提示胸内有活动性出血的可能[2],应加快输液、输血速度,严密观察生命体征变化,为二次开胸做好准备,本组术后发现2例出血,1例于术后10h行开胸止血术治愈,1例因贻误时机致出血性休克抢救无效死亡。若引流不畅,可致胸内积液、积气,压迫肺组织引起肺不张而致心悸、胸闷、呼吸困难等症状,且胸内出血不能及时被发现而引起失血性休克,老年人还可致心率增快,引起心力衰竭、心律失常等心血管并发症。
3.2.3  对胸液性质的观察  胸液呈鲜红色,量多则有胸内出血的可能,若呈咖啡色或黄绿色混浊样,脓性有臭味,则证明已发生吻合口瘘,若呈淡红色每日在1000ml左右,则有胸导管损伤的可能,本组发现吻合口瘘2例,经行空肠造瘘术后3个月后痊愈,胸导管损伤1例,于术后第6天经二次开胸结扎胸导管后痊愈。
3.3  保持呼吸道通畅
  术后病人气管分泌物增多,主要原因:一是麻醉中气管插管的刺激和药物的刺激;二是疼痛降低排痰能力。痰液堵塞气道容易引起肺不张、肺炎等,因此病人清醒后鼓励其咳嗽、排痰,减少并发症。为了确保痰液顺利排出,我们采用以下方法:①让病人坐起,叩击胸背部,以利末梢气管内的痰液排出。②用手前后按压术侧胸部,以减轻咳嗽时因胸壁活动而引起的疼痛。③指压天突穴,刺激气管,引起反射性咳嗽。④雾化吸入、痰液粘稠不易咳出时,给予药物雾化吸入。常用药物有:庆大霉素8万u,氨茶碱0.25g,氟美松10mg,糜旦白酶400u加生理盐水10ml,或沐舒坦30mg加蒸馏水50ml,每2h雾化吸入一次。
3.4 胃管的护理
  保持胃管通畅,持续胃肠减压,有利于吻合口的愈合和肺复张。如遇胃管不通时,可用注射器抽吸,也可注入少量温开水或生理盐水使其通畅。注意观察胃液的颜色、性状及量。正常胃液为淡黄色或草绿色,手术当日也可抽出少量咖啡色或红色胃液,若突然抽出大量咖啡色或鲜红色胃液,是说明胃或吻合口有出血的可能,应立即通知医师及时处理。
3.5 导尿管的护理
  全麻术后留置尿管,主要是观察尿液颜色、尿量,判断溶量是否补足,肾功有无损伤,若出现少尿、无尿应及时通知医生,并给予相应的处理。由于术后机体抵抗力下降,尿道口分泌物较多,细菌可自尿道口侵入引起尿路感染,故要用0.1%新洁灭棉球擦洗尿道口和会阴部1-2次/日,或用庆大霉素8-16万u加生理盐水250-500ml,2次/日冲洗膀胱。一般保持3-5天后拔管,拔管前要训练病人自行排尿,以促进膀胱功能的恢复,避免膀胱扩约机麻痹而发生拔管后引起尿潴留。
3.6  营养管灌注的护理
  一般术后8小时可滴注少量温热盐水,10-12小时后开始灌注营养液。营养液应具有高热量、高蛋白、低脂肪易消化的无渣流质。如牛奶、橘子汁(非碳酸水)、葡萄糖、鸡汤或排骨汤等,滴注前后均应注入少量温开水以冲洗管腔,避免管腔堵塞。灌注牛奶、果汁、鸡汤或排骨汤,每两小时一次交替灌注,以利于消化吸收及均衡供给营养,每次不超过200ml,灌注时速度不宜过快,温度保持在40℃-42℃为宜,不可低于38℃,以免刺激肠蠕动加快,引起腹胀,腹泻等不适。术后第六或七日停止灌注[5],可经口进少量流质饮食,并逐日增进食量,进半量半流质饮食2-3日,无不良反应,可拔除营养管。
3.7  镇痛的护理
  充分镇静镇痛,减少给患者带来得生理上、心理上的负面影响,在疼痛缓解时多协助病人咳嗽、排痰,以减少无效咳嗽造成疲劳,促进患者更好的休息和睡眠,主动进行功能锻炼[6]。我们术后常规留置了PCA输液泵,做好PCA输液泵的护理,教会患者使用和控制PCA 正确评估患者的疼痛程度,与患者保持有效沟通,帮助患者顺利度过疼痛的折磨
  3.8  鼓励病人早期活动  
  早期活动分为卧床活动和离床活动,前者包括深呼吸、咳嗽、翻身、拍身和活动非手术部位的肢体,有利于机体各部分功能的恢复,促进深呼吸,利于肺扩张和分泌物排出,防止肺部并发症。后者包括床旁活动、病室活动及室外活动,促进术后全面恢复。
      3.9  切口的护理
  注意观察胸部切口及颈部切口有无渗液、渗血,敷料有无脱落。特别是颈部吻合的病人应注意颈部引流液的性状、颜色、量的多少,如有大量鲜血应及时报告医师处理。如敷料渗湿及时更换,保持清洁无菌,以防感染。
   3.10    口腔护理及皮肤护理
  术后保持口腔清洁,清除口腔污染,每日用生理盐水加庆大霉素漱口,目的是保持口腔清洁、湿润,断绝口腔细菌的来源,减少细菌繁殖的机会,预防肺部感染。定时给病人翻身,按摩骨突部位的皮肤,保持皮肤清洁,预防褥疮的发生。
   3.11  出院健康教育
  劝其坚持戒烟、酒,注意营养和饮食懂得调理,少食多餐,避免进过硬过热,刺激性强的食物;加强口腔护理,每次饮食后饮水冲食管;进行适当的活动和锻炼;3-4周后来院复查并进行术后化疗,有异常及时来院检查[7]。
 
   4  小结
  通过对3124例手术前后食管贲门癌患者的护理,笔者体会到,充分的术前准备是手术成功的前提;科学的术后护理,严密细致地观察病情变化是外科手术成功的保障;加强心理护理和皮肤护理及对呼吸系统和各种引流管的护理,及时发现异常情况并采取有效的治疗护理措施,是降低术后并发症的发生率,提高手术治愈率的关键。
 
参考文献
1.马双莲 丁玥 主编  临床肿瘤护理学 北京大学医学出版社2003 5
2 戴晓阳 主编  护理心理学人民卫生出版社 2004 4
3 4  刘宝善 主编  消化器官肿瘤学 人民卫生出版社 2004 6
5 李显容 韦思敏 胃肠手术后早期肠内营养支持病人免疫功能变化的研究和护理。现代护理2004 90(3)216
6 邓海波 郭淑丽 梁晓坤 控制疼痛对促进胸外科病人呼吸治疗过程的观察 。现代护理2004 97(10)908
7 徐翠霞 主编 实用整体护理 天地出版社 2001 9


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