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Gc721食管癌切除食管胃颈部吻合的临床分析
2016-10-31 22:15 浏览次数:

Gc721食管癌切除食管胃颈部吻合的临床分析
张 勇   张  戈
四川省盐亭县肿瘤医院 (621600)
 
  摘要 目的 探讨食管中下段癌切除部分管状胃成形,胃食管颈部端侧吻合术的临床治疗效果。方法 564例食管中下段癌切除,将胃体上部小弯侧斜行切除胃壁、贲门、部分胃底组织,并作成管形状,直接将胃从食管床弓后,不切开上纵隔胸膜,提出在颈部与食管行端侧吻合术进行分析。结果 本组病例术后因有主动脉弓“门坎”与弓后食管床隧道的作用,临床胸胃不适,胃排空障碍,反流等症状明显减少,肺部并发症大大降低。结论 胃部分管状成形重建食管弓后行颈部吻合,符合生理解剖要求,减少了胸胃综合征症状和反流,降低了心肺器官并发症。操作简捷,费用低廉,提高了患者术后生活质量。
 
  关键词:食管癌 部分管状胃 弓后颈部吻合 胸胃综合征
 
  食管癌以外科为主要治疗手段的今天,许多学者在力求方法简便,再造结构合理,术后并发症少,死亡率低,术后生活质量好,仍是当今食管外科的重要研究课题。我院从2005.5-2009.5月行食管癌切除,食管胃颈部端侧吻合术564例,作者就临床治疗体会报导如下:
 
1.1 临床资料
 
  男性339例,女性225例,男女之比1.5~1,年龄36-75岁,中位年龄58岁,食管下段癌207例,食管中段癌357例,术前病人均经食管钡餐造影,纤维内镜和病理活检明确诊断,手术后病理学检查报告鳞癌539例,腺鳞癌8例,癌肉瘤5例,食管多发癌12例,手术后分期(1997年U1ccTNm分期标准)Tis期12例、Ⅰ期30例、Ⅱa期76例、Ⅱb期123例、Ⅲ期282例、Ⅳ期41例、标本两断端未见癌残留。
 
1.2 手术方式
  左胸后外侧六-七肋间进胸后,常规探查肿瘤并游离食管至主A弓下缘平面后,切开膈肌,充分游离胃大小弯缘网膜至幽门管处,保留胃网膜右动静脉全支和胃右动静脉近幽门侧5-6分支,用闭合器从胃体小弯侧斜行切除部份胃壁,贲门及部份胃底组织,并加强缝合包埋使之成管状胃。提起胸腔段食管用手指沿弓后钝行游离食管至颈部,用干纱布填塞弓后食管床隧道,清扫隆突下淋巴结,于胃底顶点处缝两针标记线与食管断端缝线相连接,取出弓后填塞纱布未见明显出血后,将胃放置于食管床,在左侧颈部胸锁乳突肌内缘斜切口游离颈段食管并将管状胃缓慢拉出。我们采用粘膜延长,全程间断行食管胃底端侧吻合,在吻合前壁时放置胃管,十二指肠营养管至胸腔胃,吻合完成后全层缝合颈部切口皮肤,在胸腔将十二指肠营养管送至空肠起始部,关膈并缝合胸部切口。
 
2 结果:本组共施行左胸颈两切口,部份管状胃食管床颈部吻合治疗食管中下段癌564例,与原传统式弓前颈部吻合相对照,胸胃扩张,胸胃压迫症状明显减少。术后并发胸胃扩张4例(肥胖型)、胸胃不适18例,颈部吻合口瘘64例,乳糜胸3例,肺部并发症32例,心律失常17例,无探查及死亡病例。
 
3  讨论:
  3.1 食管癌切除,食管胃颈部吻合是常用术式之一,胃替代食管有许多优点,但术后留置在胸腔胃扩张时对呼吸功能的影响,胃排空障碍和反流等缺点很难避免,因此要求外科医师尽量采用符合生理功能的术式以提高患者术后生活质量。本组采用胃食管床弓后不切开弓上纵膈胸膜与颈部食管粘膜延长法行食管胃颈部全层端侧间断吻合,我们认为有以下优点:①减少了胸胃综合征症状,术后留置于胸腔的胃扩张对呼吸功能的影响,显而易见这已成为试验证实(1),当进食后胸腔胃扩张压迫纵膈和肺,引起胸闷不适,肺的通气量下降,出现呼吸不适,气紧等症状。有作者临床实验检测发现(2),食管癌切除术后8-12个月检测的肺活量和最大通气量分别较术前降低30%-27.5%。②胃部份管状成形,置入食管床并从弓后直接上提至颈部吻合,它不但自然形成了管状胃,而且进食不会过渡胃扩张压迫肺、纵膈,避免引起胸胃综合征症状。
  3.2 胃的血供非常丰富,有4支主干血管在胃大小弯形成血管弓。大小弯动脉弓发出许多小动脉至胃壁,在胃的粘膜下层相互吻合形成广泛丰富的血管网,只要保留任何一支主干供血,就能满足全胃的供血需求,这在临床已被证实和应用,影响吻合口瘘的因素很多,其中胃的血供和吻合口胃壁张力极为重要,部份管状胃保留了胃网膜右动脉和胃右动脉的大部份分支,切除了部份胃小弯组织,使剩下的管状胃供血更充足,张灿斌等临床研究证实(3),胃管状成形术后吻合口处胃组织供血,为16.8±2.3ml/min/100g,传统方法供血为10.5±3.2ml/min/100g,两者之间存在明显差异。
  3.3 减少了胃排空障碍和反流,由于食管癌根治术切断了迷走神经,常规移植全胃使其张力下降,排空减弱,胃潴留和反流,管状胃因上部份窄下部份宽大,形态上更接近原食管与胃,这样相当于正常的生理通道,且弓后隧道挤压及主动脉弓“门坎”作用,术后胃潴留和反流的机会大大减少,本组病例术后2周内造影检查显示,胃的蠕动增强,排空加快,病人大多进食后能平卧无反流发生。
  3.4 切除胃小弯淋巴结,减少肿瘤移植。胸段食管癌的腹部区域淋巴结转移常常累及胃体小弯区域。食管癌根治术后胸胃复发的鳞癌是胃小弯区域淋巴结转移未彻底切除所致。部份管状胃手术切除了胃体上部小弯缘,减少了被移植的胃肿瘤复发。
  3.5 减少了两断端癌残留,根据肿瘤生物特性“跳跃式”生长特点,全胸段食管癌切除能防止食管多发癌存在的可能,本组术后病理报告食管多发癌12例,该术式能减少术后短期内食管残留癌的再生长。
 
4 结论
  本组资料分析总的并发症,特别是胃排空障碍和反流,肺功能影响发生率比全胃移植弓前吻合大大降低。颈段吻合口瘘的发生率为12%,高于国内文献报道(5%-10%)(4),分析其原因主要是该术式从左胸弓后不切开上纵膈胸膜直达颈部,弓后隧道过窄,对于胃比较大,胃壁相对肥厚,网膜留置过多的患者在颈部吻合时过渡牵拉胃,使其挤压影响了胃的血供,且胃的张力过高所致,对肥胖型的患者应尽量清扫胃血管弓外的网膜,切开上纵膈胸膜,扩大食管床,后期并发症明显减少。通过临床实践,全胸段食管癌切除,食管胃弓后颈部吻合治疗胸中下段食管癌,操作方便,胸胃扩张小,心肺功能影响少,胃部份管状成形能使胃体延长,有足够长度行颈部吻合,胃的张力降低,将全胃移植于食管床,不切开上纵隔胸膜使弓后自然隧道形成,能减轻术后胸胃扩张症状,胃的排空较好,减少了术后胃排空障碍和反流发生。
 
参考资料
  1、齐战等,胸胃对食管癌围手术期呼吸功能的影响[J],中华胸心外科杂志.2000.16(3):150-152
  2、戴家训等,食管癌外科手术后器官机能变化,中国肿瘤临床1991.18(增):305-307
  3、张灿斌等,胃管状成形术食管重建中的可行性研究,河南科技大学学报(医学板),2005.23(3):175-179
  4、刘宝善主编,消化器官肿瘤学[M],人民卫生出版社.2004.276
 


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